著者 押味和夫
はじめに
これは、血液内科医向けに書いたものです。教科書ではないので、思いっきり自分の考えを主張していますので、注意して読んでほしい。
末梢血の塗抹標本を見ると、胞体に紫褐色のアズール顆粒があるリンパ球を認める。これが顆粒リンパ球 (granular lymphocyte; GL) で、健常者では末梢血リンパ球の約１０％を占め、その多くがNK (natural killer) 細胞で一部はTリンパ球である。図１に、筆者の末梢血から分離したGLを示す。健常者では、その多くは胞体が豊かなために large granular lymphocyte (LGL)と呼ばれる。largeはリンパ球が大きいという意味で、 顆粒が大きいという意味ではない。英語だと形容詞は名詞を修飾するので間違うことはないが、日本語で大顆粒リンパ球と訳すと顆粒が大きいと誤解されてしまうので、より正確な訳語が欲しい。しかしいい訳語が思いつかない。いっそのことLGLのままでいいのではないか。
形容詞は名詞を修飾する・・ついでにもう一言。WHO分類では病名が large granular lymphocyte leukemia ではなく large granular lymphocytic leukemia である。しかし前者が正しいのではないか。後者だと、大きいのはリンパ球ではなく白血病になってしまう。PubMedを見ると、以前は前者が多かったが、WHO分類が後者を使うようになってからは後者が多くなっている。
ここでは、大リンパ球、アズール顆粒、LGLについて述べた後、T細胞性LGL白血病 (T-cell LGL leukemia; T-LGLL) の問題点について述べる。
大リンパ球とは
文献を見ると、いろんな定義が出てくる。BennettらのFAB (French-American-British)分類では、慢性リンパ性白血病とその関連疾患の項に、大リンパ球を赤血球の２倍を超える大きさのリンパ球と定義している1)。大きさというと直径なのか面積なのかがはっきりしないが、まさか面積を目測できるわけはないので、直径を意味するのであろう。しかしLGLの多くは楕円形のために、直径が長径を意味するのか短径を意味するのか、あるいは長径と短径を足して２で割ったものを意味するのかはっきりしない。表１に、これらの方法で測定したT-LGLL患者と健常人のLGLの直径と赤血球の直径、その比を示す2)。注目していただきたいのは、赤血球の直径は健常人に比べてT-LGLL患者のほうが有意に大さく、GLの直径は健常人のほうが有意に大きいことである。理由は、T-LGLL患者では大球性貧血を合併していることが多いためと、健常者のGLの多くはNK細胞で正常NK細胞のほうがT-LGLLのＴ細胞よりも大きいためではないか。ゆえに、GLの直径を赤血球の直径で割ると、健常人のほうが２倍前後になり、一方患者では健常人に比べてかなり低くなる。
他の文献を見ると、大リンパ球の定義を直径が9~15μmとするものもあれば、12~15μmとするものもある。しかし９μm直径のリンパ球を大リンパ球と呼ぶのには抵抗がある。これらの定義では、15μmを超えるリンパ球は何と呼ぶのだろうか。実際、このような大きさのリンパ球が増えている症例もある。
大きさを論じるときには、末梢血塗抹標本の作製法にも言及しなければならない。もちろん日本国内では、末梢血塗抹標本はスライドグラスに血液を塗抹後すぐにドライヤーで乾燥させている。あるいはこのような操作を機械に行わせている。しかし我々が調べたところ、欧米の主要施設では自然乾燥により作製している。つまり血液をスライドグラスに塗抹後に、ドライヤーは使わないで放置している。塗抹標本を自動的に作製する装置は、わざわざドライヤーのスイッチを切ってから輸出しているという。このような自然乾燥法で塗抹標本を作製すると、赤血球のサイズはほぼ不変だが、GLのサイズは縮小する（表２）2)。患者３人、健常者３人の少人数での実験に過ぎないが、この傾向は例数を増やしても変わらないだろう。もしもBennettらの基準で大リンパ球を定義すると、自然乾燥標本では直径が赤血球の２倍未満のGLが多くなる。こういうのはLGLとは呼べないだろう。しかしいくらこれらの方法で比較しても、日本の施設内の温度と湿度が欧米のそれと同じではないので、日本国内の実験で得られた縮小率が欧米でも同じとは思えないが、こういう傾向は否定はできないだろう。
アズール顆粒とは
胞体内に散在する粒子群を顆粒と呼ぶ。顆粒の色調、大きさ、数などは白血球の種類により異なる。色調によってアズール好性、塩基好性、酸好性、中性好性顆粒に分けられる。アズール好性顆粒（アズール顆粒）は染色液のWright液ないしGiemsa液に含まれる３種のアズール色素（主にアズールB）により染色され、紫褐から紫赤調に染まる。因みにアズールとは紫味を帯びた青色を言い、ツタンカーメン王のマスクにも使われた石、lapis lazuli （瑠璃）の色に由来するという。
好中球には、一次顆粒（アズール顆粒）、ニ次顆粒（特殊顆粒）、三次顆粒（ゼラチナーゼ顆粒）、分泌顆粒があり、一次顆粒（アズール顆粒）にはミエロペルオキシダーゼ、カテプシンG、エラスターゼ、プロテイナーゼ3、デフェンシンなどが含まれる。前骨髄球には一次顆粒（アズール顆粒）が多数見られる。骨髄球では、二次顆粒(特殊顆粒)が出現し、その染色態度から、中性好性、酸好性、塩基好性に分けられる。
リンパ球のアズール顆粒には何が含まれるのか。NK細胞やCD8陽性キラーT細胞では、免疫染色でperforinやgranzyme Bが同定できる3)。NK細胞やCD8陽性キラーT細胞内にはperforinのmRNAも認めるが、CD4陽性のT-LGLLで増えるCD4陽性リンパ球には種々のキラー活性は認めずperforinのmRNAはかすかに認めるのみで、同じアズール顆粒といっても成分は異なるように思われる4)。図２に、K562標的細胞と培養したヒトNK細胞の電顕写真を示す。K562と結合したNKでは胞体内の顆粒はK562の方向に移動し、やがて放出されたperforinはK562の細胞表面で重合しこれに穴を開け、granzyme Bなどの細胞傷害物質はK562の中へ入り込む。
LGLとは
NK細胞の存在は、最初は形態学的にではなく機能的に推定された。キラーT細胞のキラー活性を測定していると抗原となる細胞で感作してないリンパ球にキラー活性を認めることがあり（”natural” killing）、これをNK活性と名付け、この活性を担うであろう細胞をNK細胞と名付けた。機能的にNK細胞の存在を推定したのはスエーデンのKiesslingらとされるが（1975年）5)、当時NIHにいた仙道富士郎先生も発見者の一人である6)。実際にその存在が形態学的に証明されたのは４年後のことで、Sakselaらはヒト末梢血のリンパ球をNKに感受性を示す標的細胞K562や胎児線維芽細胞と培養したところ、標的細胞と結合し殺す細胞は胞体が豊かで胞体に顆粒があり、核は腎臓の形をしていて、中型から大型の細胞であった。彼らはこの細胞をLGLと名付けた7)。LGLという名前は、ヒト末梢血中の正常NK細胞に対して付けられた名前である。
T-LGLLの問題点
単クローン性または多クローン性にGLが増える疾患は多い8)。単クローン性に増える疾患を2017年の改定WHO分類による疾患名であげると、T-LGLL、chronic lymphoproliferative disorder of NK cells (CLPD-NK)、aggressive NK-cell leukemia、extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type などである（図３～８）。それぞれの疾患についてここで詳しく述べることはしないで、T-LGLLという疾患名が正しいか否かについて議論する2,8)。なおT-LGLLの診断基準にも問題が多い。この点については、拙著をご覧いただきたい8)。
まずLGLという名前だが、前に述べたように、患者のGLが大リンパ球か否かは用いる定義によって判断が異なってくる。さらに図４に示すように、直径が赤血球の直径とあまり変わらない小型のGLが増えている症例が１割程度ある。これらの症例をも包括する疾患名がほしい。T-LGLL細胞は大きいという先入観で塗抹標本を見ると、小型のGLが増えている症例を見落としてしまう可能性がある。
現在の造血器腫瘍においては、対応する正常細胞が存在する場合には、それを反映する疾患名が用いられることが一般的と考えられる。LGLという言葉は、前術したように、正常NK細胞に対して命名された。ところがLGL白血病という病名を最初に用いたLoughranらの３症例はいずれもTリンパ球由来だった9)。NK細胞ではない細胞が増えている疾患にLGL白血病という名前を付けた。このことからも、LGLという名称が適切とは思えない。
次は白血病と呼べるかについて考察する。我々の経験では、強い貧血のため治療を開始せざるを得ない患者が半数近くいる8,10)。治療を必要としない患者の経過を見ると、進行性の経過をとる患者は一部で、多くは著変なく経過し、自然に軽快する患者もいる10)。こういう経過をたどる疾患を白血病と呼べるだろうか。我々は白血病と呼ぶのを避け、GL-proliferative disorders (GLPD)、顆粒リンパ球増多症と総称している11)。disordersと複数形にしたのは、GLが増える疾患が１つではないためで、diseaseではなくてdisorderとしたのは、症状がなくてたまたま検査の異常で発見される症例も多いためである。Lymphoproliferative disease of GL (LDGL) と呼ぶ研究者もいる12)。Bリンパ球系のMGUS (monoclonal gammopathy of undetermined significance) に対応するTリンパ球系の疾患ではないかとみなす研究者もいる13)。他にも様々な名称が提唱されてきた。しかしいずれの名称も、WHO分類でLGL白血病の名称が用いられるようになってからほとんど使われていない。幸いなことに2017年の改定WHO分類では、典型例は緩慢な経過をとり進行しないため白血病と呼ぶよりも意味不明なクローン性疾患とみなすほうが良いという研究者もいる、との記載が加えられた。我々はこの立場に立つ。というか、このWHO論文の筆頭著者のChan WCがNK腫瘍研究会の招きで来日したとき、彼にこの病名はおかしいと強く抗議した。これが反映されたのかもしれない。いずれにせよ、病気の特徴を正しく反映する疾患名が望まれる。白血病か否かはっきりしない、あるいは白血病ではない患者に、白血病と告知することには同意できない。
おわりに
以上、GLの性状やGLが増える疾患、とくにT-LGLL (T-GLPD) について述べた。読者の皆さんは、T-LGLL (T-GLPD) 症例を注意深く診ることで、本症の病態を正しく理解して欲しい。GLが増える疾患はいずれも多くはないので、分子病態や治療法の研究はあまり進んでいない。若い人たちに期待したい分野である。